Ihr Anamnesebogen

Vielen Dank, dass Sie uns vertrauen! Der Anamnesebogen dient dazu, Ihre Beschwerden und Bedürfnisse besser zu verstehen, um Ihnen die bestmögliche Behandlung zu bieten.

Das Ausfüllen des Bogens ist freiwillig und Sie können entscheiden, welche Fragen Sie beantworten möchten. Bitte seien Sie jedoch ehrlich und geben Sie alle wichtigen Informationen an – je mehr wir wissen, desto gezielter können wir Ihnen helfen.

Beginnen Sie jetzt direkt mit dem Ausfüllen des Anamnesebogens:

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Name
Sind sie berufstätig?
Gewählter Wert: 0
Angabe erfolgt in Stunden. Bitte betätigen Sie den Regler.
Müssen Sie regelmäßig schwere Lasten im Alltag bewegen/tragen?
Hatten Sie in den letzten Jahren chirurgische Eingriffe (Operationen)?
Befinden Sie sich in ärztlicher/therapetischer Behandlung?
Z.B. aufgrund einer chronisches Erkrankung, Psychotherapie, etc.
Leiden Sie an Osteoporose?
Hat sich Ihre Körpergröße in den letzten Jahren um ca. 4 cm verkleinert?
Hatten Sie einen oder mehrere Knochenbrüche ohne größeren Sturz?
Sind Sie Raucher?
Gewählter Wert: 0
Bitte betätigen Sie den Regler.
Trinken Sie regelmäßig Alkohol?
Haben Sie über einen längeren Zeitraum Cortison eingenommen?
Haben Sie Gleichgewichtsprobleme oder stürzen Sie manchmal?
Haben Sie neue oder wiederholt auftretende weiche Schwellungen eines oder mehrerer Gelenke?
Leiden Sie unter Morgensteifigkeit der Gelenke, die mindestens 30 Minuten andauert und dabei unüberwindbar bleibt?
Haben Sie Schmerzen, die am frühen Morgen (ca. 3- 4 Uhr) noch vor dem Aufstehen massiv auftreten und den Schlaf stören?
Haben Sie Schmerzen, die durch Bewegung nicht besser werden?
Sind in der letzten Zeit Probleme mit dem Halten/Kontrollieren von Harn und Stuhl aufgetreten?
Haben Sie Probleme beim...
Nur zutreffendes ankreuzen. Mehrfachauswahl möglich.
Leiden Sie an...
Nur zutreffendes ankreuzen. Mehrfachauswahl möglich.
Leiden Sie an einem Tumor/Krebsleiden im Moment oder in der Vergangenheit (auch geheiltes Krebsleiden)?
Haben Sie in letzter Zeit einen plötzlichen und ungewollten Gewichtsverlust (≥ 5% des Körpergewichts in 6 Monaten) festgestellt?
Leiden Sie unter häufigen Infekten (≥ 5 Infektionen/Jahr)?
Fühlen Sie sich generell unwohl oder krank?
Haben Sie Fieber, Schüttelfrost, erhöhte Temperatur oder nächtliches Schwitzen?
Fühlen Sie sich psychisch belastet und/oder gestresst?
Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos?
Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?
Gewählter Wert: 0
Ihr Schlaf variiert? Geben Se uns gerne einen Durchschnittswert an.
Ist Ihr Schlaf ausreichend und erholsam?
Wurde bei Ihnen ein Herzproblem festgestellt oder haben Sie in Phasen körperliche Anstrengung Brustschmerzen?
Können Sie körperliche Anstrengung durchführen? Z.B. Schweres Heben, Haushaltsarbeit, Krafttraining.
Nehmen Sie momentan Medikamente/Hormone ein?
Vorbestehende Krankheiten

Vielen Dank!

Wir bedanken uns herzlich, dass Sie sich die Zeit genommen haben, unseren Fragebogen auszufüllen.

Ihre Angaben helfen uns dabei, eine hochwertige und individuell auf Sie abgestimmte Physiotherapie durchzuführen.

Ihr Physiopark MG Team

Datenschutz
Datenschutzerklärung gemäß DSGVO:

Ihre persönlichen Daten werden streng vertraulich behandelt und ausschließlich im Rahmen der geltenden Datenschutzgesetze verarbeitet. Dies umfasst insbesondere die Einhaltung der Anforderungen der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) sowie der strengen Datenschutzauflagen im medizinischen Bereich.

Zweck der Datenerhebung und -speicherung:

Wir erheben, speichern und verwenden Ihre personenbezogenen Daten ausschließlich für die Erbringung physiotherapeutischer Leistungen, die Verwaltung von Terminen, die Abrechnung sowie zur Erfüllung gesetzlicher Dokumentationspflichten.

Vertraulichkeit und Sicherheit:
Alle von Ihnen angegebenen Daten, einschließlich Ihrer medizinischen Informationen, werden mit größtmöglicher Sorgfalt behandelt und durch technische sowie organisatorische Maßnahmen geschützt. Der Zugriff auf Ihre Daten ist nur autorisierten Mitarbeitern gestattet, die einer strikten Verschwiegenheitspflicht unterliegen.

Dauer der Datenspeicherung:
Ihre Daten werden gemäß den gesetzlichen Aufbewahrungsfristen gespeichert und danach sicher gelöscht oder anonymisiert.

Weitergabe an Dritte:
Eine Weitergabe Ihrer Daten an Dritte erfolgt nur, wenn dies gesetzlich vorgeschrieben ist (z. B. Abrechnung mit Krankenkassen) oder Sie ausdrücklich zugestimmt haben.

Ihre Rechte:
Sie haben jederzeit das Recht auf:

Auskunft über die von uns gespeicherten Daten,
Berichtigung unrichtiger Daten,
Löschung Ihrer Daten, sofern keine gesetzlichen Aufbewahrungspflichten entgegenstehen,
Einschränkung der Verarbeitung Ihrer Daten,
Datenübertragbarkeit.
Kontakt für Datenschutzanfragen
Für Fragen oder Anliegen zum Datenschutz können Sie sich jederzeit an uns wenden. Unsere Kontaktdaten finden Sie auf unserer Homepage oder in Ihrer Behandlungsvereinbarung.

Einverständniserklärung:
Durch Ihre Zustimmung bestätigen Sie, dass Sie die Datenschutzerklärung gelesen und verstanden haben und mit der Verarbeitung Ihrer Daten im oben beschriebenen Umfang einverstanden sind.

Wir verpflichten uns, die strengen Datenschutzauflagen im medizinischen Bereich einzuhalten, um Ihre persönlichen und medizinischen Informationen bestmöglich zu schützen.